SATAKUNTA
Tutkinnassa keskitytään apteekin annosjakelupalveluun ja laajemmin lääkitysturvallisuuteen liittyviin prosesseihin.
Kotihoidon iäkäs asiakas kuoli Satakunnassa helmikuun lopulla, tiedottaa Onnettomuustutkintakeskus sekä Satakunnan hyvinvointialue. Satakunnan hyvinvointialueen mukaan kyseessä on lääkkeiden koneelliseen annosjakeluun liittyvä poikkeama, joka on havaittu Satakunnan hyvinvointialueen ikääntyneiden toimialueella.
Poikkeaman havaitsemisen yhteydessä hyvinvointialue on toiminut hyvinvointialueen ohjeiden mukaisesti poikkeamatilanteessa. Hyvinvointialue on ilmoittanut asian Onnettomuustutkintakeskukselle.
Onnettomuustutkintakeskus OTKES on käynnistänyt tutkinnan annosjakelun lääkkeen puuttumisesta.
Onnettomuustutkintakeskus käynnistää tutkinnan turvallisuustutkintalain (525/2011) 2 §:n 2 momentin nojalla helmikuussa 2023 Satakunnan hyvinvointialueella sattuneesta tapahtumasta, jossa kotihoidon iäkäs asiakas menehtyi.
Tutkinnassa keskitytään apteekin annosjakelupalveluun ja laajemmin lääkitysturvallisuuteen liittyviin prosesseihin.
Tutkintaryhmän johtajaksi nimetään Alpo Vuorio ja kirjoittavaksi tutkijaksi Kari Ylönen. Tutkintaryhmän jäseniksi Päivi Porkka ja varatuomari Jari Kotimäki. Tutkinnanjohtaja on sosiaali- ja terveydenhuollon onnettomuuksien johtava tutkija Hanna Tiirinki.
